L’économie de la santé est une fois de plus au cœur de notre actualité sociale et politique. Faut-il un rapport de plus ?

Oui, car même si notre réflexion peut éclairer le débat actuel, elle souhaite d’abord provoquer une rupture, en amont même du débat – un changement radical dans les représentations dominantes qui enferment les choix politiques et les réduisent à un problème de financement de la sécurité sociale.

Rupture ? Révolution même. Nous affirmons qu’il faut s’attendre à un fort développement de nos dépenses de santé dans les prochaines décennies. Et que ce développement est en outre souhaitable, pour de multiples raisons, que nous détaillons. Au fond, c’est une évidence, mais une évidence masquée, obscurcie, par le ressassement réducteur d’un débat centré sur la réduction des dépenses.

Après ce constat et ce souhait, mais après seulement, surgit le problème, complexe, du financement de ce développement.

Nous abordons ce problème selon deux axes.

 Certes, il existe des gaspillages, des dysfonctionnements, des surconsommations. Et s’il faut dépenser plus, c’est à la condition de dépenser mieux. Nos propositions dans ce sens sont fondées sur quelques principes simples d’autonomie et de responsabilisation des acteurs de la santé qui sont finalement assez proches de ceux que nous avons présentés, dans le précédent Cahier, pour l’enseignement supérieur et la recherche. Autonomie et responsabilité : incantations dira-t-on pour un système étatisé, bureaucratisé, sur lequel se sont sédimentées des couches de réformes partielles, insuffisantes, inabouties. Pour réduire ce risque, nous avons accordé une importance particulière aux leçons venues de l’étranger et souligné l’importance du benchmarking et de l’expérimentation.
 La question de la bonne gouvernance du système global de soins n’est pas séparable de celle de son financement. Financement ? Charges sociales, para-fiscales donc ? Nous sommes habitués à raisonner ainsi, mais ce n’est pas une fatalité. Est-il normal que les Français dépensent directement moins de 3 % de leur budget pour un bien aussi précieux que leur santé ? L’essentiel de notre réflexion revient à séparer ce qui relève de la solidarité, que nous proposons de renforcer, et ce qui ressort de l’assurance, ou de la dépense directe, sous des formes adaptées à la situation de chacun.

Les questions que traite ce Cahier débordent largement le champ strictement économique. Elles présentent une dimension sociétale ou une technicité qui nous a obligés à… sortir du Cercle, pour faire appel à l’expérience professionnelle et humaine des acteurs de la santé et de l’assurance. C’est pourquoi se sont joints au Cercle des économistes, pour la première fois dans la série des Cahiers, des experts et des professeurs de médecine. Nous remercions donc très vivement Didier Bazzochi et Jean-Claude Prager qui ont très largement contribué à la rédaction du rapport de synthèse et, pour leurs contributions spécifiques, les professeurs Denis Castaing, François Thépot et Guy Vallancien.

SOMMAIRE

 Principes d’action et scénarios de cohérence

• Douze principes d’action
• Deux scénarios de cohérence

 Bientôt, il sera trop tard

• Le mirage du retour à l’équilibre
• Rappel de quelques bases
• Les enjeux industriels

 Des idées venues d’ailleurs

• Allemagne
• Pays-Bas
• Royaume-Uni
• Suède
• États-Unis
• Canada

 Gouverner, c’est construire

• Un modèle pour penser la reconstruction
• Une esquisse des possibles
• Moins d’État, mieux d’État

Compléments des membres du Cercle des économistes

• Patrick Artus : Fausses pistes et techniques bien connues en assurance
• Michel Didier : Les enjeux industriels de la réforme de l’assurance maladie
• Christian Saint-Étienne : Dépenses de santé dans quelques pays industriels
• Jacques Mistral (avec Bernard Salzmann) : L’explosion des dépenses de santé aux États-Unis

Contributions des médecins

• Denis Castaing : La santé française doit rester attractive
• François Thépot : Réforme des dépenses de santé et pratiques médicales
• Guy Vallancien : Que la médecine est belle !